........................................ dnia ............................. r.
..........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
..........................................................................
                  (stanowisko)

.......................................................................................

………………………………………………………..…………………………

.......................................................................................
         (oznaczenie pracodawcy)
Oświadczenie
pracownika o poniesionym wydatku w trakcie podróży służbowej, oraz przyczynach braku jego udokumentowania

W związku z delegacją służbową do ................................................................................................................. 
                                                                                                   (miejscowość, kraj)

nr delegacji ……………………..………………, z dnia ………………………………… poniosłem(am) następujące wydatki:
-	.................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)

-	.................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)

-	.................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)

-	.................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj wydatku oraz jego kwotę)

Jednocześnie, oświadczam iż nie jest możliwe przedstawienie dokumentów (rachunków, faktur, biletów) potwierdzających powyższe wydatki z uwagi na fakt, iż................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                        (podać powód np. kradzież, zagubienie, trudności w uzyskaniu, itp.).

	......................................................
	(podpis pracownika)