.....................................
(miejscowość i data)
..............................
(pieczęć pracodawcy)

Umowa o indywidualnej odpowiedzialności materialnej za powierzone mienie
zawarta w .................... w dniu .................... pomiędzy: 
...................., zamieszkałym w Brzesku, przy ul. ...................., legitymującym się dowodem osobistym nr ...................., zwanym dalej "Pracownikiem",
a
................................................................. z siedzibą w ...................., przy ul. ...................., reprezentowaną przez: ....................................................................., zwaną dalej "Pracodawcą"
Pracownik i Pracodawca zwani są też dalej łącznie "Stronami", a pojedynczo "Stroną"
§ 1.
1. Strony zgodnie oświadczają, iż w dniu .................... zawarły umowę o pracę na czas nieokreślony zgodnie, z którą Pracownik został zatrudniony na stanowisku …..........................
2. Pracownik oświadcza, że z dniem .................... przyjmuje na czas obowiązywania umowy o pracę zawartej w dniu .................... na czas określony .................... lat odpowiedzialność materialną za mienie Pracodawcy powierzone mu z obowiązkiem zwrotu lub wyliczenia się, objęte protokołem zdawczo - odbiorczym z dnia ................... stanowiącym załącznik do niniejszej Umowy.
3. Pracodawca powierza Pracownikowi mienie wyłącznie w celu wykonywania obowiązków opisanych w umowie o pracę z dnia .................... .
§ 2.
Pracownik oświadcza, że powierzenie mu mienia, o którym mowa w protokole zdawczo odbiorczym z dnia .................... nastąpiło w sposób prawidłowy i nie zgłasza w tej kwestii żadnych zastrzeżeń. Pracownik potwierdza ilościową i jakościową zgodność mienia w protokole zdawczo-odbiorczym z dnia .................... ze stanem faktycznym. 
§ 3.
1. W związku z przyjęciem odpowiedzialności materialnej opisanej w § 1 niniejszej Umowy, Pracownik zobowiązany jest do: 
-	sprawowania pieczy nad powierzonym mu mieniem z zachowaniem należytej staranności w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego, 
-	niezwłocznego informowania bezpośredniego przełożonego poprzez złożenie oświadczenia na piśmie lub w formie korespondencji mailowej o stwierdzonych zagrożeniach dla prawidłowego zabezpieczenia powierzonego mu mienia bądź o brakach w tym zakresie, 
-	rozliczenia się z powierzonego mienia, 
-	wyrównania szkód powstałych w mieniu powierzonym, wynikłych z zawinionego zachowania Pracownika.
2. Pracodawca zobowiązuje się do zapewnienia Pracownikowi warunków do należytego zabezpieczenia powierzonego mienia (parking strzeżony, alarm, samochód z blokadą kierownicy). 
§ 4.
1. Każda ze Stron niniejszej Umowy może ją wypowiedzieć z zachowaniem 14-dniowego terminu wypowiedzenia. 
2. Oświadczenie o wypowiedzeniu niniejszej Umowy wymaga zachowania formy pisemnej.
3.W sytuacji określonej w ust. 1 Strony niezwłocznie przystąpią do sporządzenia protokołu zdawczo –odbiorczego. 
§ 5.
Wszelkie zmiany Umowy wymagają, pod rygorem nieważności, formy pisemnej.
§ 6.
W sprawach nieuregulowanych w Umowie zastosowanie mają przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 1040 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 10 października 1975 r. w sprawie warunków odpowiedzialności materialnej pracowników za szkodę w powierzonym mieniu (tekst jedn.: Dz. U. z 1996 r. Nr 143, poz. 662 z późn. zm.).
§ 7.
Sprawy sporne wynikłe ze stosowania umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Pracodawcy. 
§ 8.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
.........................................	...........................................
Pracodawca	Pracownik
Załącznik:
1. Protokół zdawczo – odbiorczy.